Cassatierechtspraak in sociale zaken: twee arresten uit februari

Cass. 11 februari 2009, P.08.0314.F, E.D., J., S. t./ UNMS

1. ZIV-wet – Nomenclatuur – Bandagist – Erkenning
2. ZIV-wet – Attest van zorgverstrekking – Valsheid in geschrifte

1. Le demandeur est poursuivi, avec deux autres prévenus, du chef d’avoir établi et signé de fausses attestations de fourniture de matériel de bandagisterie au nom de F. V., dans le but de faire croire à des prestations réalisées par un pharmacien bandagiste agréé et d’avoir fait usage de ces attestations avec la même intention frauduleuse. Il est également poursuivi du chef d’avoir commis une escroquerie, à l’aide de ces faux, au préjudice de la défenderesse.

L’article 35, alinéa 2, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée par arrêté royal du 14 juillet 1994, qui confie au Roi la mission d’établir la nomenclature des prestations de santé, énonce que cette nomenclature doit énumérer lesdites prestations en précisant, notamment, la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chacune d’elles.

L’article 27, § 1er, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités énumère les prestations relevant de la compétence des bandagistes. L’article 27, § 16, de ladite annexe énonce, par ailleurs, que seul le matériel pour stomie et pour incontinence délivré au patient en personne par le dispensateur de soins agréé entre en ligne de compte pour une intervention de l'assurance.

L’article 84 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans sa version applicable jusqu’au 10 janvier 2000, énonçait que le conseil d'agrément des bandagistes a pour mission de proposer au Comité de l’assurance, l'agrément des personnes qu'il reconnaît compétentes pour fournir aux bénéficiaires de l'assurance les bandages qui, dans la nomenclature des prestations de santé susvisée, relèvent de la compétence des bandagistes.

Cette disposition énonce, depuis le 10 janvier 2000, que le conseil d'agrément des bandagistes a pour mission de procéder à l'agrément des personnes qu'il reconnaît compétentes pour fournir aux bénéficiaires de l'assurance les bandages qui, dans la nomenclature des prestations de santé susvisée, relèvent de la compétence des bandagistes.

Il ressort de la lecture conjointe de ces dispositions que seules les prestations effectuées par la personne habilitée à les effectuer, en l’occurrence, le bandagiste agréé, donnent lieu à remboursement. La cour d’appel a, dès lors, légalement décidé qu’«il n’est pas permis de déléguer la rédaction des attestations de fournitures».

2. Dès lors que la nomenclature mentionne la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chaque prestation, celles fournies par une autre personne ne donnent pas lieu à remboursement.

En constatant que le demandeur, qui n’est pas titulaire de l’agrément de bandagiste, a indiqué le nom d’un autre pharmacien, a renseigné le numéro de bandagiste de ce dernier et a signé lui-même les attestations de fourniture de matériel de bandagisterie, les juges d’appel ont légalement justifié leur décision qu’il existait une altération de la vérité.

L'intention frauduleuse requise pour que le faux soit punissable est réalisée lorsque l'auteur, trahissant la confiance commune dans l'écrit, cherche à obtenir un avantage ou un profit, de quelque nature qu'il soit, qu'il n'aurait pas obtenu si la vérité et la sincérité de l'écrit avaient été respectées. L'avantage poursuivi par le faussaire ne cesse donc pas d'être illicite du seul fait que le faux a pour but l’obtention d’un remboursement légalement dû.

Cass. 23 februari 2009, S.08.0105.F, RVA t. M.M.

Werkloosheid – deeltijdse werknemer met behoud van rechten – toelaatbaarheids- en toekenningsvoorwaarden – werkverlating om kind op te voeden

En vertu de l'article 29, § 2, 1°, a), de l'arrêté royal du 25 novembre 1991 portant réglementation du chômage, pour être réputé travailleur à temps partiel avec maintien des droits, le travailleur doit satisfaire à toutes les conditions d'admissibilité et d'octroi pour bénéficier des allocations comme travailleur à temps plein au moment où il entre dans le régime de travail à temps partiel.

L'article 55, 4°, du même arrêté royal dispose qu'aucune allocation n'est accordée en cas d'abandon d'un emploi salarié pour élever son enfant, pendant la durée de l'indisponibilité et, en tout cas, pendant six mois au moins à compter de l'abandon d'emploi. Cette disposition édicte une mesure d'exclusion à l'égard d'un travailleur qui ne remplit pas les conditions d'octroi des allocations de chômage mais ne constitue pas une condition d'octroi desdites allocations au sens de l'article 29, § 2, 1°, a), précité.

L'arrêt constate que le défendeur a abandonné son travail à temps plein pour élever son enfant.
En lui reconnaissant le statut de travailleur à temps partiel avec maintien des droits au motif que les conditions d'application de la mesure prévue à l'article 55, 4°, ne sont plus réunies, sans vérifier s'il satisfait aux conditions d'octroi visées à l'article 29, § 2, 1°, a), l'arrêt viole ces dispositions réglementaires.